Las “readecuaciones” en el PAMI –como definen los cambios en curso en el organismo– no paran y los que más controversia generan son los que apuntan a la canasta de medicamentos que cubre la obra social de los jubilados y pensionados. No es para menos: sus afiliados consumen alrededor del 40% de los fármacos que se comercializan en el mercado argentino, por lo que esa cobertura es el principal comprador de remedios del país. Destina casi el 41% de su presupuesto a esa obligación, solo luego de las prestaciones médicas (47,6).
Ayer, el organismo que dirige Esteban Leguizamo ajustó los requisitos para acceder a los tres descuentos que brinda por cobertura a sus beneficiarios: 100%, 50-80% y 40%, reorganizados de acuerdo con el problema de salud a tratar (para qué se recetan una o más drogas) y el tiempo de uso necesario. Por minuto, la obra social procesa unas 270 recetas emitidas por sus prestadores. Tres preguntas esenciales a modo de guía breve para entender cómo funciona, ahora, el programa de remedios de PAMI, con sus distintos porcentajes de cobertura.
¿Qué medicamentos siguen siendo sin costo para los afiliados?
Independientemente de cualquier requisito que defina la obra social para su programa de medicamentos, tienen un 100% de cobertura aquellos fármacos necesarios para el tratamiento de enfermedades cuyos tratamientos están garantizados por ley en todo el país. Son los que los profesionales tratantes indiquen para la diabetes, el cáncer (incluido el de la sangre), la hemofilia, el VIH/sida, las hepatitis B y C, los trasplantes, los trastornos hematopoyéticos, la artritis reumatoidea, las enfermedades fibroquísticas, la osteoartritis, los problemas oculares que requieren medicamentos oftalmológicos intravítreos (por ejemplo, la degeneración macular asociada con la edad (DMAE) o el edema macular diabético que pueden causar ceguera), la insuficiencia renal crónica y el hiperparatiroidismo.
Además, según se informó esta semana, los afiliados con una condición socioeconómica que no puedan afrontar gastos de bolsillo en medicamentos cualquiera sea el diagnóstico acceden al 100% de cobertura a través de un subsidio social que se tramita online o de manera presencial en las agencias del PAMI en el país. Puede concurrir el afiliado o un apoderado.
¿Cuáles son los requisitos para solicitar a la cobertura del 100% por motivos sociales?
El trámite se realiza con el DNI, la receta del médico tratante con identificación del diagnóstico por el que el afiliado necesita el tratamiento y una declaración jurada sobre familiares a cargo y bienes que se puede descargar acá. Pero, además, hay que reunir algunas condiciones, según se actualizó este lunes. “El subsidio por razones sociales está destinado a personas afiliadas que por razones de vulnerabilidad social no pueden pagar sus medicamentos ambulatorios con descuento”, explican en PAMI.
Los requisitos incluyen tener un ingreso neto que no supere los $389.398,14, que es el equivalente en este momento a un haber y medio previsional mínimo, o, si el grupo familiar hay un integrante con certificado único de discapacidad (CUD), que los ingresos totales sean menores que tres haberes previsionales mínimos por mes. Además, el afiliado no podrá tener cobertura privada junto con la de PAMI ni ser propietario de más de un inmueble, aeronaves, embarcaciones de lujo, un vehículo con menos de diez años de antigüedad (excepto si hay un integrante con CUD en la familia en uso del beneficio de tener una unidad de menor antigüedad) o bienes de una sociedad comercial “que demuestren capacidad económica plena”, informaron.
Si un afiliado supera los dos ingresos detallados, pero el costo de bolsillo de los medicamentos prescriptos es “igual o mayor al 15% de sus ingresos”, también puede solicitar el subsidio por una vía de excepción.
De los 5.323.576 afiliados que tiene PAMI, 850.000 están accediendo a sus medicamentos con el subsidio social y las autoridades del organismo estiman que son el 30% de los afiliados que están en condiciones de solicitarlo. La cantidad de medicamentos se autoriza por niveles administrativos: hasta cuatro en las agencias, el quinto y sexto en las unidades de gestión local (UGL) y a partir del séptimo, en la sede central de la obra social.
¿Qué medicamentos quedaron dentro del 50-80% y el 40% de cobertura en farmacias?
PAMI resolvió que son aquellos que se indican para el tratamiento de enfermedades graves o agudas tendrán entre el 50%y 80%, mientras que los de uso eventual (temporario por un diagnóstico que se resuelve en días, por ejemplo) quedan cubiertos en un 40%. Esos porcentajes no se aplican por sobre precios de venta de lista o por convenios que hagan otras coberturas, sino por el “precio PAMI”, que es un valor de venta preferencial de la obra social.
“En el período enero-julio de 2024, los principios activos a los que se les readecuó la cobertura tienen una diferencia del 14% por debajo respecto del monto total de los medicamentos oncológicos y de tratamientos especiales, que poseen una cobertura del 100% –plantean en la obra social al mostrar sus números–. El costo promedio de cada unidad oscila los $243.647, mientras que los principios activos con cobertura readecuada promedian los $6903 por unidad.”
Por ejemplo, de acuerdo con los mismos productos y presentaciones que ofrecen distintas coberturas, el costo del anticoagulante acenocumarol por caja sin cobertura es de $29.227,6: un paciente con cobertura de tratamiento crónico por prepaga abona $8768,3 y, por PAMI, $1956,9 (descuento del 80%). Una caja del antihipertensivo enalapril cuesta sin cobertura $8419,9, con prepaga $2525,9 y con PAMI, $1426,3. El precio del ansiolítico alprazolam 0,5 mg por 30 comprimidos ronda sin cobertura los $5803,5: un afiliado a una prepaga abona por el beneficio de tratamiento crónico $3482,13 y, por PAMI, $1742,8 (cobertura del 50%). La levotiroxina para tratar el hipotiroidismo cuesta sin cobertura $9536,3, con cobertura de prepaga unos $2860,9 y, de PAMI, $1138,4. La caja de ácido acetilsalicílico (más popular como “aspirina”, su nombre comercial), con indicación como antiagregante plaquetario dentro de un paciente en tratamiento crónico, cuesta $6797,1 sin cobertura: con prepaga, $4078,2 y, con cobertura de PAMI al 60% sobre el precio de venta a la obra social, $2083.
